则应行肿瘤细胞减灭术
2019-11-12 07:50
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后续治疗方案:(1)待患者术后恢复良好后,行ap方案化疗。(2)考虑患者为特殊类型的晚期子宫内膜癌,双侧附件不宜保留,建议完成化疗后可行腹腔镜下双侧附件切除术。

子宫内膜癌患者有高危因素者,容易发生盆腔外的复发。化疗具有全身性的作用,对于术后复发的远处转移具有抑制作用。目前子宫内膜癌常用的化疗药物包括顺铂、阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺、5一氟尿嘧啶和长春新碱等,其中最常用的是顺铂和阿霉素。针对此患者,可考虑行顺铂联合阿霉素(ap)方案化疗,密切随访。虽然根据原则子宫内膜癌应切除双侧附件,但恶性肿瘤的治疗除了规范化原则外,还应遵循个体化、人性化的治疗原则。此例患者年轻,病例特殊,有保留生理功能的要求,可以严密监护下保留双附件。

(1)盆腔肿物性质待查:卵巢恶性肿瘤?原发性腹膜癌?卵巢良性肿瘤?(2)宫颈癌不除外。

患者女性,24岁,未婚。主因“腹胀2个月,腹围增大1个月”于2007—08一ol入院。现病史:患者近3个月自觉腹胀,无腹痛,无恶心呕吐,近2个月发现腹围增大明显。1个月前就诊于外地某医院,超声提示宫颈回声不均,盆腔低回声团,大量腹腔积液。当地医院行腹水穿刺病理检查未见瘤细胞。患者自发病以来偶有胸闷,气短,自觉乏力,尿频,大便次数增多,每日3—4次,无肛门坠胀感,体重半年下降约3kg。患病以来月经无明显改变。往史:既往体健。月经婚育史:13岁初潮,5—6/28—30d,量中等,痛经可忍受,末次月经2007—08-04。未婚,否认性生活史。

患者年轻女性,起病急,大量腹水,查体道格拉斯窝有形态不规则包块,超声、ct、mri等检查结果提示恶性可能。虽然分段诊刮病理未报恶性,但根据患者的病情及辅助检查,恶性可能性大。至于是来源于哪个器官的恶性肿瘤尚不确定,腹水等表现像卵巢恶性肿瘤,但超声等未发现卵巢异常.是否是宫颈癌,也可能是特殊类型的恶性肿瘤。有开腹探查的指征。

手术中情况:(1)先行分段诊刮术:麻醉后,宫颈管无组织物刮出,探查子宫后位,探针进4cm后有阻力,小号刮匙进宫腔4cm,刮出糟脆组织约0.5g,送冰冻病理。(2)行剖腹探查术:术中见大量淡黄色腹水,子宫正常大小,子宫颈与直肠之间有4cm×5cm大小形状不规则糟脆组织,侵犯子宫后壁。双侧卵巢表面各有一直径0.3cm质硬结节。大网膜有一直径0.8cm大小质硬结节,侧腹膜上散在小米粒大小结节。取直肠前方的糟脆组织送冰冻。(3)冰冻病理报告i(宫腔刮出物)重度非典型腺肌瘤样息肉,直肠前方组织与官腔组织病理相同。电话与病理科沟通,临床表现极似恶性肿瘤。病理医师经多方会诊,结论为:因考虑患者年轻。病理类型特殊,初步诊断:子宫重度非典型腺肌瘤样息肉,不除外癌变。(4)术中决策:虽然病理医师未明确诊断为恶性肿瘤,但肿瘤表现为典型的恶性行为,有大量腹水、腹膜及大网膜有种植结节,宫腔内与盆腔糟脆组织同一来源,根据临床经验判断为盆腔恶性肿瘤。经家属同意后行全子宫、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术,切除卵巢表面的质硬结节送冰冻,病理报为“良性增生”,保留双侧附件。术中剖视子宫标本,见官腔下段近宫颈内口水平有糟脆的菜花样组织,肉眼无明显侵肌。关腹前行顺铂100mg腹腔化疗。(5)术后病理报告:大网膜的脂肪组织中可见腺棘癌浸润。子宫直肠窝的纤维脂肪中可见腺棘癌浸润。子宫内膜腺棘癌,周围子宫内膜呈增生期表现,尚未侵及肌层(2.5cm×2.5cm)。肿瘤累及子宫颈管,并侵及浅层问质(2cm×2cm)。肿瘤累及后穹窿,小灶变性坏死。左、右宫旁未见浸润。淋巴结未见癌转移。阴道断端未见肿瘤浸润。双侧卵巢组织结节状增生。

根据患者卵巢正常大小,腹水量多,超声提示侧腹膜多发乳突状突起,宫颈细胞学检查(lct)结果未见明显病变,考虑原发性腹膜癌可能性大,但不排除子宫肉瘤、非何杰金氏淋巴瘤可能。患者在当地医院曾抽取腹水找癌细胞,未见异常,但是仍不除外有假阴性的可能。最可行的办法为剖腹探查术,术前在麻醉下再行诊刮术.取内膜组织送冰冻病理。开腹后分别取后穹窿肿物、侧腹膜结节送冰冻病理,根据冰冻病理结果决定手术范围。

此病例有几点特殊:(1)年轻:子宫内膜癌多见于50~60岁的围绝经期妇女或绝经后的女性,30岁以下者极少见。(2)临床表现不典型:子宫内膜癌多表现为不规则的阴道流血或绝经后阴道流血,而此例患者月经基本规律,可能与病灶存在于子宫峡部有关。(3)肿瘤行为特殊:原发病灶仅为浅肌层浸润,却有子宫外盆、腹腔的转移并有大量腹水。分析原因可能为:(1)子宫内膜腺棘癌和子宫内膜腺鳞癌在2003年who将其归为子宫内膜腺癌伴鳞状上皮分化,发病年龄可由育龄期至绝经后妇女,没有明显的年龄段区别,与一般的子宫内膜癌好发年龄较为不同。(2)该患者子宫的病灶位于宫腔下段宫颈内口水平,其余部分子宫内膜基本正常,因此月经未受到明显影响。(3)子宫内膜癌常见的几条转移途径,以淋巴转移较多见,直接蔓延种植转移较少。该患者子宫原发病灶仅有浅肌层浸润,可能为经淋巴转移或经输卵管播散。根据病情原则上应切除双侧附件,但考虑患者年轻(26岁),术中又没有确定为子宫内膜癌,因此保留了双侧附件。可能会成为以后复发的隐患,下一步应如何处理:二次手术切除双附件还是严密监护?可以行ap方案化疗,暂不手术,严密观察随访。

入院诊断:

入院查体:生命体征平稳,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺未见明显异常,腹稍膨隆、软,无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音(+),双下肢无水肿。盆腔检查(肛诊):宫颈后方可触及不规则包块约5—6cm,质中,与子宫粘连,不活动。子宫及双附件:因大量腹水触诊不满意。辅助检查:(1)甲胎蛋白(afp)2.65vg/l,癌胚肮原(cea)2.51vg/l,cal25 98.90ku/l。(2)妇科彩超检查:子宫前位5.0cm x4.9cm×4.3cm,表面平,回声均,子宫表面絮状增厚,内膜厚1.5cm,宫颈形态失常,宫颈厚3.5cm,宫颈下段呈低回声实性结节状范围3.1cm×3.8cm×2.1em,血流信号丰富。ri0.35,pi0.43。后穹窿处可见形态不规则实性乳头状结节范围2.3cm×4.3cm×4.4cm,回声中等偏低,似来自宫颈后唇,血流信号ri0.25,pi0.33。双卵巢正常。前穹窿及侧腹膜可见实性小乳头样突起。子宫前方游离液5.5cm,盆腔右侧游离液4.0cm,盆腔左侧游离液6.1cm。提示:宫颈及其后方实性低回声结节待查(癌?),腹水,侧腹膜乳头状突起待查。

根据患者术后病理回报,该病诊断为:子宫内膜腺棘癌iv期(大网膜有转移)。子宫内膜癌转移至大网膜、引起大量腹水实属罕见。考虑患者较年轻,未婚,为了避免引起患者生活质量明显降低而保留了双侧附件,术后要辅助化疗,密切随访,观察其预后。

入院后诊治经过:行进一步辅助检查:盆腔ct检查示子宫背侧,阴道后穹窿后上方可见一3.4em×6.7cm大小软组织肿物,边界欠清,ct值为100hu,与宫颈及直肠分界不清,宫颈增大,其内密度稍不均匀,子宫饱满,腔内可见水样密度影。双侧卵巢形态密度未见明显异常。膀胱未见异常密度灶。盆腔内可见大量水样密度影,盆腔内未见明显肿大淋巴结。印象:盆腔恶性占位,大量积液,腹膜转移可能性大。上述病变不能完全排除卵巢来源可能。腹腔增强ct:腹腔脏器周围大片水样密度影,大网膜结节状增厚。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾形态大小正常,增强扫描未见异常强化。腹腔及腹膜后未见肿大的淋巴结。印象:腹腔内大量积液,大网膜结节状增厚,首先考虑为肿瘤转移。盆腔mri检查:子宫增大,宫颈内可见一类圆形等t1信号影,抑制脂肪像上呈稍高信号影(t2w1),增强扫描强化不明显,大小约1.9cm×2.5cm。宫颈后方可及团块状不规则软组织信号影,增强扫描可见不均匀轻度强化,大小约4.5cm×2.5cm,与宫颈后壁及宫颈后上壁。直肠前壁部分分界不清淅。盆腔内可见大量积液信号影。印象:(1)宫颈后方阴道后穹窿上方恶性占位,伴盆腔大量积液,腹膜转移不能除外。(2)宫颈异常信号?胃肠镜检查未见异常。经患者及家属签字同意后于2007—08—02行分段诊刮术,首先用小号刮匙搔刮宫颈管,刮出少量新鲜组织,扩张宫颈时白宫颈口流出少量内膜样组织,糟脆,均送病理。病理回报:(宫腔及宫颈)符合非典型腺肌瘤性息肉,局灶腺体重度非典型增生。免疫组化结果:er(+),pr(+),pten(一),p53(一),ki-67.5%(+)。

子宫内膜癌有12%的概率发生卵巢转移,原则上不保留卵巢。此患者为年轻的特殊类型的子宫内膜癌,病情有许多特殊性。根据现有的治疗经验及文献所报,尚不能确定预后与常见的子宫内膜癌有无不同。从临床表现及分期来看,预后可能不乐观。转移途径特殊,根据术中所见,不除外经输卵管播散转移的可能,留下的双侧附件很可能是隐患。虽然恶性肿瘤的治疗应遵循个体化、人性化的原则,但生活质量应以生命为前提,没有生命何谈高质量的生活,应切除双侧附件以降低复发的机会。患者本人要求保留双侧附件,可先行几个疗程的化疗,做患者的工作,适时行腹腔镜下双侧附件切除术。目前需严密随访、尽早化疗。

早期的子宫内膜癌保留生育功能条件为:(1)癌灶无侵犯肌层。(2)病理类型为高分化。(3)雌、孕激素受体为阳性。(4)患者年轻,有保留生育功能的要求。此患者不符合上述条件。虽然病理回报为腺癌成分为高分化,但近年来的研究已不提倡将腺鳞癌和腺棘癌分开,认为子宫内膜腺癌只要有鳞状上皮的成分即应视为恶性程度高,预后与单纯的高分化腺癌不可同151而语。该患者的临床表现也支持这一点:原发病灶仅为浅肌层浸润,却有子宫外盆腹腔的转移,说明肿瘤的恶性程度高,预后差。建议二次手术切除双附件,积极进行辅助治疗。

[iframe][/iframe]腹胀2个月,超声检查发现宫颈及盆腔包块1个月

根据患者主诉、现病史、ct及mri结果考虑可能的诊断为:盆腔肿物性质待查:(1)卵巢恶性肿瘤?(2)原发性腹膜癌?(3)子宫内膜癌?(4)宫颈癌?考虑患者较年轻,无性生活史,妇科检查宫颈外形正常,诊刮病理回报:子宫内膜息肉为重度非典型增生。基本不考虑宫颈癌的可能。而子宫内膜癌出现大量腹水的情况较少,并且此患者月经周期正常,临床表现也不支持子宫内膜癌。此患者以出现大量腹水起病,临床表现与卵巢癌或原发性腹膜癌更为相似,虽然盆腔彩超提示双侧卵巢未见异常,不排除ie常大小卵巢癌可能。术式应行剖腹探查术,术中送冰冻病理,根据冰冻病理决定手术的范围。如冰冻病理回报为卵巢癌,且期别较晚,则应行肿瘤细胞减灭术。因患者年轻未生育,可能的情况下尽量保留生育或生理功能。

子宫内膜腺棘癌以腺癌为主,鳞状化生相对来说占较少的部分,而且多与腺上皮不相连。由于鳞状化生成分较少,因此术前分段诊刮的病理结果回报往往只是腺癌。子宫内膜腺棘癌与子宫鳞状上皮癌的分化可能一致;分化好的,大多预后也较满意。子宫内膜癌的免疫组化中,cea表达并不一致,内膜样癌中阳性表达率不到50%,而腺棘癌、黏液性癌及腺鳞癌的阳性率较高;vimentinz在子宫内膜腺癌的表现阳性率较高,宫颈腺癌则表现为阴性。ki-67显示肿瘤细胞增生活跃,子宫内膜癌的er及pr水平与组织学分级具有相关性,与手术分期、肌层浸润深度、年龄则没有研究报告提示有明确的相关性。肿瘤分化好者,er及pr值较高;肿瘤分化差者,er及pr值较低。er及pr水平与组织学类型有关,腺癌及腺棘癌相较于其它癌(腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性乳头状癌)er及pr值更高。因此er及pr的测定也可以反映出子宫内膜癌的预后,并且可以指导子宫内膜癌激素治疗的指标。

根据病情分析考虑恶性可能性较大,但原发肿瘤部位尚不明确,但有手术探查指征,下一步积极术前准备,尽快行剖腹探查术,术中视探查情况和冰冻病理结果决定手术范围。2007—08—10在全麻下行剖腹探查术。

根据病史、查体及辅助检查,当时考虑患者恶性可能性大,具体来源于卵巢或子宫内膜有待进一步检查明确。术前分段诊刮病理回报:子宫内膜息肉为重度非典型增生,考虑有可能因诊刮刮匙未充分进入官腔。取材有限,不能排除卵巢癌的可能,且期别较晚,剖腹探查术是较理想的选择。行剖腹探查术的同时,术中需送冰冻病理,根据冰冻病理结果决定手术范围。

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